三类71个审计巡察发现问题及整改措施汇编

整改工作开展以来，各地相关医院紧紧围绕问题和意见，针对整改中的难点、堵点问题，认真总结，反思问题根源，坚持阶段性整改与长期整改相结合，抓牢抓实整改工作，具体情况如下：

（一）针对政策落实、思想宣传和相关医疗卫生健康的重大决策部署仍有差距方面问题的整改情况 

1、具体问题：不能完整准确理解关于卫生健康工作的重要论述，落实“两个允许”指示存在偏差。

整改情况：充分发挥公立医院党委领导作用，坚决贯彻《关于加强公立医院党的建设工作的意见》文件精神，加强理论学习，并注重联系实际。

2、具体问题：对“实施健康中国战略”思想认识不足，对DIP医保付费改革重视不够、研究不多，工作实施中存在抵触情绪，多次出现违规行为。

整改情况：通过制定《XX医院DIP工作方案》、加强病案管理、组织X次DIP分析培训会、 参加省级培训等措施，建立起有效的工作机制和流程，进一步提高全院职工对DIP医保付费的认识，规范医保基金使用。xx年前次均费用从xx年X元降至X元，药耗占比从XX%降至XX%。

3、具体问题：领导干部示范表率作用不好，个别领导参加组织生活和政治学习不经常。

整改情况：严格执行《XX医院党委理论学习中心组学习制度》。目前，院理论学习中心组集中学习XX次，共计XX项内容。

4、具体问题：党史学习教育的部分重点内容没有得到贯彻落实，没有结合医院工作实际进行深入研讨。

整改情况：上半年领导班子成员在积极开展政治理论学习的基础上，紧密结合各自分管工作，深入基层开展调查研究X次，并撰写专题调研报告。

5、具体问题：对意识形态工作的重要性认识不到位，对思想建设重视不够;意识形态工作责任制传导不力，没有落实到具体的人和事上。

整改情况：制定《意识形态工作责任制实施方案》，每手度院领导班子成员召开专题研讨会，对分管领域工作进行意识形态剖析。目前已开展2次。

6、具体问题：抓网络意识形态工作的系统性及全面性存在不足，配套制度不健全，没有明确管理责任，宣传载体无专人负责。

整改情况：制定《网络意识形态工作责任制实施方案》《意识形态工作风险防控制度》等配套制度，进一步明确管理责任和医院宣传工作、宣传载体及其负责人。

7、具体问题：对微信公众号没有专门的管理制度，另一个长期闲置的微信公众号不按要求清理、注销。

整改情况：制定《XX医院新媒体阵地建设与意识形态管理办法》，进步明确医院公众号的管理部门以及信息发布的审核流程。已对XX医院”微信公众号注销。

8、具体问题：舆论引导和宣传力度还有较大差距。

整改情况：结合当前党内专题热点，已创建党建园地、清廉医院建设系列、医院文化等XX个类别线上宣传板块，进步丰富了医院宣传内容。

9、具体问题：网络意识形态舆情监管工作机制不健全，应急处置流程不完善，对可能存在的一些不良社会反响和不当言论不能及时发现处置。

整改情况：制定《网络意识形态工作责任制实施方案》《意识形态工作风险防控制度》《舆情信 息应急处置办法》等制度，进一步明确网络舆情监管机构，加强对应急预案的动态管理。

10、具体问题：公立医院综合改革部分措施执行不到位。

整改情况：一是开展合理化评估。责成医学装备科、医务科对进口和国产差价较大的高值耗材进行全面评估，停用部分高值耗材后效果显现。经统计，X月份百元耗占比降为33.05元，5月份降为30.26元。

二是全力执行集采及谈判降价机制。在执行20XX年X月XX日国家组织的人工关节集中带量采购后，高值耗材使用量连续大幅下降。

三是实时监控预警。充分利用医疗质量管理工具“艾登质控系统”，进行医疗质量大数据分析，做到标准化和结构化内涵质控，实时监控预警各项指标。X-X月份，开展处方点评11964例，病历点评900例，对相关医师进行约谈警示，同时开展3次临床用药及病历书写培训，使处方合理率保持在XX%以上，病历合理率提高至XX%。

11、具体问题：在推动医院高质量发展上用力不够。

整改情况：目前，我院有1个省级重点专科手外科， 7个市级重点专科即感染性疾病科、血液肿瘤科、心血管内科、神经内科、骨科、内分泌内科及护理专业。在“三特兴医”工程创建中，感染性疾病科已基本达到要求，心血管内科现正在创建过程中、肿瘤科已进行项目申报。

12、具体问题：公共卫生工作落实不到位。

整改情况：一是进一步加强公共卫生工作的领导和指导。

二是强化培训，提升公共卫生工作能力和水平。

三是针对201X年至20XX年X月新生儿疾病筛查率均不达标情况，进一步强化督导检查确保工作落到实处。202X年X月至XX月妇产科共分娩XXX人，在检验科、新生儿病室完成新筛采血XXX人；妇产科对在院未采进行电话追踪XX人，其中XX人到就近医疗机构完成采血，未采XX人全部将名单反馈至市妇幼保健院追踪落实。X-XX月共完成新筛采血XXX人，筛查率从20XX年X月至X月的XX%上升到了XX%。关于孕产妇未完全做到逢孕必检，发现孕情后未及时建册。X月XX日邀请保健院基层科主任到妇产科进行了孕产期保健知识培训，共有医护XX人参加培训。防保科随机抽查XX名门诊孕产妇建册及检测落实情况，均已完全按照孕产期保健管理规范建册和监测，同时录入妇幼健康信息平台。

13、具体问题：项目建设推进缓慢，制约医院发展进程。

整改情况：一是于20XX年XX月XX日召开项目推进会议，并按推进会要求于XX月XX日组织召开了由卫健局主要领导、XX有限公司主要领导及各参建单位参加的全面推进改扩建项目动员大会，进一步统一思想，围绕年内基本完成改扩建项目和基础设施等建设，2023年3月内有序搬迁的目标，由各施工单位按此目标均做出相应书面承诺。

二是成立XX医院推进改扩建项目指挥部，下设具体项目组，明确任务分工，将任务分工细化到人，制定了推进改扩建项目实施方案及相应奖惩措施。

三是各项目工程施工方做出倒逼工期计划，扩建二期项目抓紧预验收问题整改，保证如期通过竣工验收；扩建一期项目内科住院楼XX月底实现基本完工、门诊医技楼2023年X月底实现基本完工，室外附属工程除1号楼、2号楼、感染病科楼和后勤楼等医院在用业务用房以外的属第一阶段施工内容于X月前完工，以保障两期扩建项目按时投入使用。

四是进一步积极筹措工程项目资金，以保障项目顺利实施，2022年X至XX月共筹集支付项目建设资金XXXX万元，其中利用医院流动资金筹集XXXX万元。五是通过督促整改扩建二期项目于2022年XX月X日如期完成整改，通过竣工验收，其余项目正在按计划抓紧施工。

14、具体问题：针对“落实医共体工作有差距。存在对医共体的监督检查不到位、下转病人少、信息化建设滞后等问题”问题。

整改情况：一是20XX年X月X日组织召开医共体理事会，对年度工作进行了安排部署。

二是组织医务、护理、感控、药剂等职能部门负责人集中开展现场查看各成员单位的住院病历、护理记录、感控登记、处方等。

三是20XX年X月X日对医共体成员单位XX、XX、XX卫生院开展了党建、医疗质量、病历处方等工作检查指导，强化成员单位诊疗规范。

四是强化双向转诊，上下联动，20XX年X月至XX月上转病人XXX例，下转病人XXXX例，让更多的慢性病人能在当地得到有效诊治。

五是医共体信息化建设工作有序推进，医共体成员单位间已通过卫健局大健康信息平台实现互联互通，可调阅、查看、分析、统计乡镇卫生院工作数据，市直医疗机构正在进行接口对接。

15、具体问题：对科研工作重视不够，激励机制不到位，科研、教学能力偏弱。

整改情况：一是制定《XX医院科技成果、专著、论文、教学工作奖惩规定》，激励职工积极开展新技术、新项目，将科研创新工作与年度评优、评级、职称晋升、干部晋升等方面挂钩。

二是将科研创新纳入绩效考核方案，对于立项的科研项目给予-定资金支持。

三是加大对食堂服务的考核管理，8月1日起增设职工食堂。在原有基础上增加5间实习生宿舍，满足实习生的住宿需求。

16、具体问题：对社区服务工作重视不够，管理人员临近退休，未培养梯队干部。服务站在编职工配备少，资金投入不多，医院领导深入社区服务站指导少，医院大夫定期轮值制度得不到保障。社区服务机构基本功能没有真正实现，群众对社区服务站认可度不高。

整改情况：一是院党委非常重视社区服务工作，已为社区卫生服务部配备一名正科级干部。

二是目前医院对社区服务站的资金投入、人员配备均能满足工作需要。制定《分管领导定期深入社区指导检查工作制度》《临床医生定期深入社区开展诊疗服务工作制度》，分管院 领导每季度深入社区服务站进行调研及工作指导、临床医生定期到社区卫生服务站坐诊，并纳入家庭医生团队，免费提供送医上门服务。

三是积极开展科普宣教，对慢病及重点人群实施健康管理，充分实现社区服务机构的基本功能。

17、具体问题：责任担当意识不强。

整改情况：以创建国家文明城市为契机，落实实地考察26条标准为抓手，医院整体就医环境得到改善。我院住院医技综合楼改打建工程于7月10日正式奠基开工，目前正在建设当中，计划在2024年完工。院党委组织制定《XX医院关于技术人才队伍建设断层的整改方案》，今年已柔性引进3名、公开招聘23名专业技术人才，派11名医生到上级医院进修学习，人才断层现状得到一定改善。

18、具体问题：对绩效考核及薪酬制度研究不充分，管理不到位。

整改情况：一是充分考察调研。全面启动绩效改革工作，党政一把手亲自落实，财务、人事等相关科室4次外出学习，2次邀请国内知名医院管理专家来院授课；X月按照《XX医院绩效方案招标技术规格及要求》进行公开招标。

二是遴选第三方合作团队。于X月X日与某医院管理咨询有限公司签订协议，X月X日进驻医院。结合考察结果联系医院实际，将医护绩效分列，编制出“医、技、药、护、行”10个序列，完成前期工作9项，执行情况良好。

三是推行精细化管理。出台了《绩效管理补充规定》，对全院不同岗位规定细化，研究测算绩效倍数以及临床医技平均绩效差距。实行工作量绩效方案试点推进以来，病案归档率由80、61%提高至100%。

（二）针对存在腐败问题、不正之风、执行财经纪律不到位、内部控制执行不力方面问题的整改情况 

19、具体问题：医德医风建设薄弱，价值取向出现偏差。

整改情况：一是建立健全机构。202X年X月成立了行风办公室，选派1名年富力强干部担任负责人，配备4名骨干主抓行风建设；修订了《行风管理制度》《行风建设查房制度》《患者回访制度》等，把医德医风考评与科室达标、个人晋升和绩效分配挂钩。

二是营造风清气正氛围。结合清廉医院建设，在门诊、病区等醒目位置悬挂“九项准则”，“拒收红包”承诺标牌、承诺签字牌，与患者及家属签订不收送红包承诺书并收入病历；召开全院干部教育大会，邀请市纪委监委同志对《中国共产党纪律处分条例》进行解读。

三是主动接受监督。聘请16名行风监督员，设置意见箱，设立举报电话，指定部门接受门诊所有问题的面对面举报；定期发放调查问卷，临床科室每月开展“医患交流座谈会”，半年进行一次全院医德医风测评。

四是用身边事警示身边人。对于巡察反馈“红包认识偏差”问题，反馈当天召开专题党委会研究，下发阳医党字【202X】年X号《关于某同志免职的通知》文件并全院通报，要求全体职工写出认识；对于“到院外指定店购药”问题，给予当事人解聘处理，警示约谈返聘的X名专家并作出书面承诺。

20、具体问题：收受红包行为整治不明显。

整改情况：制定我院《红包“礼品”上缴制度》，开展”加强行风建设、杜绝收受红包”专项整治和清廉医院建设工作。今年以来，医务人员退还、冲抵红包共X人次，共计X元。

21、具体问题：违规发放津贴补贴情况未完全杜绝。

整改情况：一是自查自纠，严格落实中央八项规定精神。对院内近3年各类津贴补贴发放进行自查，针对因病离岗某职工奖励性绩效发放情况，X月X日召开专题党委会，决定于X月X日起退回其202X年X月至202X年X月违规发放的奖励性绩效。

二是举一反三延伸整改。在全院展开排查吃空饷行动，发现某科一名职工长期请假，存在不遵守劳动纪律行为，责令其X月X日自行离职。X月份起，在机关职能科室等部门安装10套打卡系统，严格全院考勤制度，防止在编不在岗行为发生。

22、具体问题：二级库管理内控制度有短板。

整改情况：一是开展二级库联合管理试点工作。召开由医学装备科、财务科牵头的协调会，决定以内分泌科和神经外科为试点，医学装备科、财务科、物价办连续3个月下科清点库存，积累经验以点带面推广至全院。

二是把好验货关口。出台了《退换货管理制度》，严禁厂家直接到临床科室退换货，堵塞管理漏洞和风险。

三是积极推进条形码管理。把二级库条形码管理纳入202X年工作计划。

23、具体问题：财务制度不健全，监督制约机制有待加强。

整改情况：一是建立健全财务监管。出台了《欠款管理制度》《大额资金使用管理办法》等制度，规范大额资金支付。实行固定资产云平台管理，成立了财务监督检查组，按季度对货币资金、档案管理、往来账目等进行日常监管。

二是多举措催缴历史欠款。安排专人管理欠款，减少欠款积累额度。

24、具体问题：招标管理办法执行不到位。

整改情况：一是完善机构设置。成立招标办公室，并上报市委编办新增设科室，已获批设置一科两员。

二是开展规范性自查。围绕查找是否存在资产处置不规范、调拨手续不全、资产报废不及时开展自查，处置报废资产1190件。

三是加强专项学习。针对合同管理制度、专人专岗、采购权限、招标文件管理、议标评标等问题开展专项学习。

25、具体问题：重复收费、串换项目收费依然存在。

整改情况：一是严格诊疗项目准入制。经过筛查，对未使用的部分医疗服务项目进行停用，核实并明确在用医疗服务项目3097条。按医保要求，对在用的4904种医用耗材信息进行完善，确保一物一码。

二是严格耗材使用的指征性。4月起共审核心胸外科、介入科、超声科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等17个科室的28项新开展的医疗服务项目，审核准入医用耗材862份，调价501份。

三是加强收费监管。结合病历抽查、医保智能反馈，对口腔护理、新生儿护理、持续吸氧、动态血压监测等17项服务项目实时监测，避免重复收费。

四是开展专项培训。4月21日、25日，分别对静脉配置室收费系统进行操作培训，对临床护士长、计费员70余人进行医保服务项目解读培训；7月11日、21日，分别对内镜室收费现场指导，对护士长及计费员90余人进行物价管理培训。

26、具体问题：资金资产管理不善。

整改情况：一是实现合同归口管理。修订了医院《合同管理办法》，完善合同申请审批表，明确实行合同联签制，使全院合同实现归口审计科管理，统一归档。

二是确保执行合规合法。通过审计、纪检对合同的联签，提升各层级人员法律意识；长期聘用法律顾问，严格执行资产处置适用的法律条款、合同违约责任事项等。

三是严格预算预审。加强资产购置前的审核，减少资产购置的随意性。

27、具体问题：制度执行不力，形同虚设。

整改情况：一是加强制度落实。根据《医疗纠纷管理制度》规定，将医疗纠纷与评先评优、技术主任竞聘等挂钩，202X年度共影响15人次参与相关评选。

二是持续跟进整改。通过病历筛查、数据汇总等方式，针对医保稽核中发现的“口护包重复计费”问题进行自查，对心胸外科、骨科、老年内科等14个科室下发整改通知，约谈相关负责人作出情况说明，X-X月份连续进行整改跟进，没有类似问题出现。

三是全面开展指导性培训。根据医保飞检“不合理收费”风险提示，及时对内镜室、静配室、临床护理单元、医技科室等44个部门进行了6次规范化指导培训。

28、具体问题：采购内控不严格。

整改情况：一是20XX年X月X日，设立医院招标采购办公室，按二类职能科室管理，负责医院招标采购工作；X月X日成立医院内部控制领导小组、采购管理领导小组，全面加强医院内控管理和采购管理。

二是针对广告类、部分低值办公耗材零星采购，医院按内控管理要求与供货商签订《广告类、部分耗材类采购合同》，纳入统一采购；

三是医院于20X年X月采购反统方软件，XX月X日已安装完毕，目前正在测试使用。

29、具体问题：公务接待制度执行不严格，存在接待次数超标，接待中列支住宿费、交通费，无接待公函等问题。

整改情况：一是组织职工重新认真学习《XX国内公务接待管理实施细则》的规定。

二是严格按《XX国内公务接待管理实施细则》规定执行，并严禁在接待费中列支住宿费、交通费。

三是谁接待、谁负责，对无公函的公务活动和来访人员一律不予接待。

四是对不按规定执行的公务接待一律不予报销。

五是201X年X月XX号凭证接待门诊医技、内科住院楼监理工作联系函已于XX月追索到，并附于凭证后；201X年X月XXX号凭证接待XX分会常务理事会无工作联系函已于XX月追索到，并附于凭证后。

六是自20XX年起严格按相关规定执行。

30、具体问题：部分支出无发票，附件不齐全。

整改情况：一是20XX年X月重新修订医院财务规章制度，并下发全院执行，严格落实财务审批制度，对未开具发票或附件不齐的事项一律不予报销。

二是针对201X年X月XX号凭证零工支出未开具发票的已由对方于20XX年X月XX日出具发票，并附于凭证后。

三是严格执行培训审批制度，培训计划一律需经报批程序审批后方可进行，无培训审批不予报销费用。

31、具体问题：未代扣代缴个人所得税。整改情况：一是确定所得税专人管理，由专人集中申报。

二是本年度发放到个人未代扣代缴所得税的补助费用归入20XX年XX月进行个人所得税代扣代缴，201X年支付X名职工国家免费项目随访费X元并入20XX年XX月个人收入一并计税。

三是已制定有关规定，明确以后职工在本单位取得的所有收入按发放日期申报计算个人所得税。

32、具体问题：会计科目使用不规范。

整改情况：组织会计人员认真学习政府会计制度，并在20XX年X月XX号凭证将“在建工程”中记入的购置税同车辆购置款一并记入固定资产。

33、具体问题：部分支出票据签字手续不齐全，出现无经手人、证明人签字的情况。

整改情况：一是对梳理无经手人、证明人签字的发票全部补齐相关手续。

二是逐月梳理SPD库房所有出库单据，补齐相关人员签字，20XX年X月已全部补齐。

三是从20XX年年初开始，医院指定专人负责耗材入库验收、审核工作，SPD库房出库汇总单由专职人员审核签字后再由负责的职能科室负责人签字确认，最终报请分管领导确认并签字。

34、具体问题：工会经费列支不规范。

整改情况：一是该次退休职工春节慰问支出的X元，是医院行政划拨，由工会具体办理落实。针对该情况医院工会立行立改，已不再列支此类支出，在整改期间召开了职工代表大会一次，审议通过了工会经费审查报告。召开工会委员会会议三次，对工会经费预算及使用严格把关。每月对工会财务工作进行了严格的自检自查，均严格按照工会的法律、法规、财务制度要求开展工作、规范使用工会经费。

二是严格按照工会的财务、会计制度要求，规范使用工会经费，杜绝超范围支出。

三是进一步落实好中央八项规定精神和XX省《党政机关厉行节约反对浪费条例》实施细则，严格把控好工会经费的支出标准和范围。

四是加强医院工会财务管理制度建设，健全完善财务报销、资产管理、资金使用等管理制度。五是加强工会工作人员、会计人员的培训，20XX年X月XX-XX日抽派工会财务人员参加XX举办的“行政事业单位会计业务培训班”的学习培训，考核成绩合格。通过学习不断提高工作人员业务水平，努力扎实做好工会工作及基础会计工作。

35、具体问题：执行采购相关规定不严格，超出招标目录范围采购高值耗材。

整改情况：一是对于不在招标目录范围内及临时新增采购的试剂、耗材、消杀用品等，严格按照规定的采购流程及采购方式进行。

二是20XX年XX月XX日由分管领导、财务科、价格科、信息科、设备科、SPD管理部门负责人召开耗材价格专题会议，讨论医用耗材的价格计价及出库数量相关问题，停用了原来的字典目录，统一使用新耗材字典目录、医保编码。

三是20XX年XX月XX日，医院设备科与XX公司驻XX负责人做专门沟通协调工作。20XX年XX月XX日，由院长主持，院相关班子成员、院办公室主任、财务科科长、医保办主任、设备科主任参加，共同讨论巡察结果整改措施落实情况，停用超出招标目录范围采购高质耗材：单价为X元的脊柱内固定融合器。对于之前所有使用的X个脊柱内固定融合器，合计金额X元，医院目前未支付资金。

36、具体问题：医用耗材价格管理存在漏洞。

整改情况：一是系统内原有错误数据修改完成，已经不存在价格不同步情况。

二是对部门协同机制进行了完善，SPD库在进行价格调整时须向价格科提交价格变更申请，由SPD与价格科进行同步价格调整，避免价格调整不及时的情况出现。

三是HIS系统与SPD系统间的接口已经提交技术人员，目前处于开发阶段，需要做网络接口对接。

37、具体问题：医学装备管理存在漏洞，管理部门与临床科室账实不符现象突出。

整改情况：对全院医学设备清查盘点，以见物盘物的方式，将实际盘点的医学设备数量按照在用设备、已报废设备、待报废设备、非在编设备分类统计入账并实现条码管理。目前全院医学设备盘点完毕，科室每年要定期与医学装备科固定资产管理员核对账目，做到账物相符。

38、具体问题：社会捐赠医疗器材及装备管理不严格。

整改情况：盘点近年来社会捐赠的医疗器材，严格按照《XX医院社会捐赠管理办法》，进一步规范医院接收捐 赠的行为及捐赠财产的管理和使用。

39、具体问题：医疗器械管理使用不规范，存在较大安全隐患。

整改情况：对医疗器械采取精细化管理，引入第三方进行医疗设备整体维保管理，定期开展医疗器械巡检、保养和维护，实现了医疗设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和处置全生命周期闭环管理。

40、具体问题：医疗质量监督考核落实不到位，医疗事故时有发生。

整改情况：组织开展医疗质量、法律法规规章制度等培训，每季度召开一次医疗质量质控会议，对医疗质量进行考核，考核结果在院周会范围通报，并与医生绩效工资挂钩。截至目前， xx年未发生一起医疗事故。

41、具体问题：财务内控制度执行不到位，违反单位一把手不直接分管财务的规定，总会计师、财务科长由一人兼任。

整改情况：根据新一届领导班子分工，明确了由院党委委员、副院长xx分管财务工作，严格执行一把手不直接分管财务的规定，已对原总会计师、财务科科长xx进行轮岗，现任财务科科长由原审计科科长xx担任。

42、具体问题：现金管理不规范，存在白条抵库、长期现金流转不入账现象。

整改情况：修订《XX医院收费处、住院处现金管理办法》，进一步规范收费处、住院处的现金管理，规范收费、结算人员的工作行为。现已实现了收费处、住院处日清日结，现金及时缴存银行。

43、具体问题：账务原始凭证要素不全，票证不符，财务把关审核不严，现金账户未按财务规定日清月结，现金账实不符。

整改情况：组织财务知识学习培训，进一步提升财务人员的专业素养，规范财务行为。严格按照《XX医院收费处、住院处现金管理办法》，进行现金的提取、支付、凭证的填制、月末的对账等工作，做到了现金账户日清月结，账实相符。

44、具体问题：项目建设管理不规范，监督不到位。

整改情况：制定《医院招标代理机构库管理办法》《项目管理考核办法》，进一步加大对医院改扩建工程等重大项目的监督检查。

45、具体问题：合同管理制度不健全，没有专人专岗负责，采购权限分散，责任界定不明。

整改情况：制定《XX医院合同管理办法（试行）》，规范了合同签订与审批流程、合同的履行及跟踪、监督检查、档案管理、责任追究等内容,设立合同管理办公室，明确办公室设在院办，办公室主任由院办主任兼任。

46、具体问题：医院不合理收费、自立名目收费问题仍然存在。

整改情况：定期开展收费自查工作，及时发现并改正存在的问题，现已严格按照《xx省公立医疗机构医疗服务项目价格》全面规范医院收费工作。

47、具体问题：合同签订仍存在不规范的问题。

整改情况：制定《XX医院合同管理办法（试行）》，明确医院合同实行会签甫核制度，进行分级授权签订，不得在经济活动开始进行或完成后补签合同，不得随意拆分合同，不得单独-人与对方治谈合同。合同的格式和文本须经法律顾问审定后签署。

48、具体问题：医院实行双电源改造工作仍然没有完成，存在较大的安全隐患。

整改情况：根据XXX卫健委（X卫[xx]XX号）文件，xx年4月16日xx市人民政府公文批办单（ XX人民政府办文第Q -XXX号）文件的批示精神，为避免重复投资，医院双电源建设项目与改扩建工程统筹推进，预计于2024年8月院成双电源供电。

49、具体问题：重要岗位轮岗问题整改不彻底。

整改情况：截止7月底，我院已对重点岗位任职满10年的科室负责人全部轮岗。药剂科、总务科、医学装备科3个重点科室内部的重点岗位人员已进行轮岗。

（三）针对“以人民为中心的发展思想不够深入，医疗服务不规范”的整改进展情况 

50、具体问题：存在过度检查、过度检验现象。

整改情况：一是分管领导牵头，联合医务科，召开专题会议，强化培训，加强医德医风建设，“因病施治、合理检查、合理治疗”。

二是价格科配合进行考核，每项检查、治疗需有相关依据。

三是规范临床检查行为，要求医嘱单，病程记录单，检验、检查、耗材记录单“三单合一”，做到检查、治疗、耗材使用有理有据。“三单不合一”或无使用依据者，所支付费用由个人承担。如出现再犯者给予加倍处罚，全院通报批评。如屡教不改，同样问题出现3次，暂停处方权，取消当年评优评先。经组织检查，已无此类情况发生。

51、具体问题：医疗行为不规范。违反《处方管理办法》超量开具处方；处方不合理，存在用药频次、用药途径不合理等问题。

整改情况：一是完善管理制度，加强培训学习，药剂科于20XX年X月XX日下发传达了《XX医院关于进一步加强处方管理的通知》附《XX医院门诊慢病处方开具管理规定》。

二是组织临床科室医护人员于20XX年X月X日至X月X日集中学习了《XX医院关于印发处方点评实施细则的通知》（X医发〔201X〕X号）、《处方管理办法》（卫生部令第53号）等文件，提高医护人员合理用药水平；且合理用药小组将持续对我院处方进行监控和点评，强化处方合格性、规范性、适宜性管理。

52、具体问题：医疗行为不规范。处方不合理，存在用药频次、用药途径不合理等问题。

整改情况：一是有效落实处方管理相关制度。每月对门诊处方、住院医嘱进行点评，对不合理问题严格按照医院下发管理制度进行处罚，对多次反馈仍出现问题的医师及时反馈至纪检监察办公室或医务科配合处理。

二是具体问题具体分析解决。针对XXXX处方开具开喉剑喷雾剂用法为雾化吸入问题，药剂科于20XX年XX月XX日至XX月XX日期间对临床使用中，说明书中有而我院信息系统无法开具的“用法”进行了统计，并联系信息科新增了相应用法，如“软组织封闭、含服、喷患处等”，现已规范开具。

53、具体问题：医疗服务收费不合理。违规收取相关费用。

整改情况：2021年6月，我院已经完全整改此问题，自2021年7月起，已停止收取核酸检测门诊挂号费、诊查费。

54、具体问题：医疗服务收费不合理。收费与医疗服务内容不相符，存在收费与治疗记录不符、特殊耗材收费数量与手术记录数量不一致等问题。

整改情况：一是约谈相关责任科室负责人，对存在问题进行分析、自查，写出书面情况及整改措施。

二是主管院领导牵头，组织医保、价格等职能部门对所有科室进行督查，找出存在的问题及风险，杜绝此类违规行为的再次发生。2022年X月XX日召开SPD库耗材管理工作会议，规范耗材管理。X月XX日召开医院专题会议，价格科培训学习《高值耗材使用与收费》内容。并对全院各科室20XX年X-X月高值耗材使用情况进行专项检查，各科室自查写出书面报告，总结问题、提出整改、持续改进。

55、具体问题：医疗服务收费不合理，重复收费。

整改情况：一是召开院科联席会议，由院长及分管副院长针对处理决定中提到的违规问题进行讲评，要求所有科室立即整改，并进行医保、价格政策培训，督促各科室严格执行《医保服务协议》及《XX省非营利性医疗服务价格》全面开展自检自查，认真整改，杜绝类似违规行为的发生。

二是要求医保及价格管理部门加大检查、考核力度，确保整改到位。20XX年X月X日召开全院二级班子《党风廉政行业风险防控工作汇报会》、X月XX日召开《医清患乐、三级创等推进会》、X月XX日医疗质量安全工作分析会，院领导均针对全院规范收费、医保、价格政策执行情况做要求。

56、具体问题：医疗基础工作不扎实。病历质控时间过早。存在质控时间早于出院时间、死亡时间的问题。

整改情况：一是加强医师病历书写质量管理，已将《20XX版病历书写与管理基本规范》下发各科室组织学习。

二是将《XX省病历质量控制检查评分表20XX新修订版》作为我院病历质量检查表。

三是加强病案首页质控，对病案首页漏填、错填的病案书写者及质控医师进行处罚。

四是再次出现此类情况，按不合格病历处理，并进行处罚。

五是引起医疗纠纷的按照《医疗纠纷预防和处理条例》等相关条例进行处理。

57、具体问题：医疗基础工作不扎实。病历书写不规范。

整改情况：一是加强医师病历书写质量管理，已将《20XX版病历书写与管理基本规范》下发各科室组织学习。

二是将《XX省病历质量控制检查评分表20XX新修订版》作为我院病历质量检查表。

三是加强科级质控，科室质控医师或科主任每月自查科室病历不少于10份。医务科每月医疗环节质量检查对科室自查情况进行督查。

四是加强病案首页质控，对病案首页漏填、错填的病案书写者及质控医师进行相应处罚。检查中出现丙级病历，取消当年评先评优及职称晋升；出现乙级病历，每例罚款1000元。

五是再次出现此类情况，按不合格病历处理，每例罚款200元。

六是引起医疗纠纷的按照《医疗纠纷预防和处理条例》等相关条例进行处理。

58、具体问题：药品采购事项讨论不及时。

整改情况：医院于20XX年XX月XX日下发了《XX医院关于调整充实医院质量与安全管理组织体系的通知》（X医发〔20XX〕XX号），充实完善了药事管理组织及相关管理制度。我院将严格执行药品采购管理规定，及时召开药事会，讨论药品管理事项，每年至少召开2-3次。20XX年X月XX日、X月XX日召开了两次药事会。

59、具体问题：改善服务环境、推动信息化建设步子慢。

整改情况：一是积极倡导职工不开车，现有近600名职工自愿放弃开车上班，有效缓解群众就医停车难现象。

二是已完成互联网医院在线预约挂号、在线支付、在线复诊、开具电子处方、远程会诊、数字影像、检验检查结果查旬、慢病管理、护理上门服务等功能，达到了“让信息多跑路，群众少跑腿”的目的。

三是定时更新医院公众号专家出诊一览表，及时让患者了解最新信息。

60、具体问题：全心全意为人民服务的意识不强，服务态度不好，有‘生冷硬’现象。

整改情况：一是加强医患沟通培训，加强医德医风建设，提高医院职工人文素养。

二是科室定期进行培训，科室负责人作为科室处理投诉第一责任人，不得推诿、拖延，正确面对投诉，尽力将矛盾化解在萌芽状态，对于医患沟通不良、认识不到位、投诉较多的医务人员，根据科室情况适当调整岗位。

三是完善医德医风奖惩制度，对医院在岗职工建立医德医风档案，并与科室绩效、晋升晋级、评先评优挂钩。四是引起医疗纠纷的按照《医疗纠纷预防和处理条例》等相关条例进行处理。

61、具体问题：健康扶贫先诊疗后付费政策落实不到位。自立收费项目、扩大收费范围和不合理收费、不合理用药等问题仍然存在。

整改情况：修订健康扶贫先诊疗后付费制度、流程，建立-站式服务绿色通道，确保健康扶贫政策的有效执行。严格执行《xx省公立医疗机构医疗服务项目价格》，进步规范了医院收费和用药行为。

（四）针对落实全面从严治党“两个责任”不到位，党委战斗力和组织力需进一步加强方面 

62、具体问题：党委核心领导作用发挥不充分。

整改情况：一是新任院党委非常重视班子建设，工作第一周就重新审定了《党委会议事决策规则》《院长办公会议事决策规则》，明确党委核心领导作用和“两个责任”。

二是对班子成员重新分工，明确各自分工职责，将党建任务落实到人。

三是认真贯彻落实《党委会议事规则》《党政“一把手”末位表态制度》《党政领导干部任职回避暂行规定》 等制度，充分发挥民主集中制作用，确保党委决策科学、合法、合规。

四是重新修订《XX医院规范公文工作实施细则》，纠正了党政联合发文的情况。

63、具体问题：对党员干部思想教育流于形式，管理、监督失之于宽 ，医德医风建设存在短板，处罚不愿涉及个人利益，没有起到惩前毖后、治病救人的效果，医患纠纷时有发生。

整改情况：严格落实“三会一课" 强化党员干部思想政治学习。医德医风建设已建立监督制度、自查自纠制度和考评制度，成立专项考核小组每月考评一次，考核结果与职称晋升、工资调整、评优评先等工作挂钩。聘任市人大、政协等社会各界15名行风监督员，对我院行风建设和医疗服务进行监督。召开行风监督员座谈会、住院病友座谈会、工休座谈会、清廉医院建设暨行风建设专题会，开门纳谏，广开言路，为医院持续健康发展奠定基础。截至目前， xx年共处理纠纷8例，比去年同期下降27%。

64、具体问题：党委支持纪委工作力度不够，人财物保障不充分。

整改情况：一是院党委高度重视医院纪检工作，由院党委办公室负责人担任纪检监察联络员、纪检监察信访举报引导员，在职党支部全部配备纪检委员，确保工作有序开展。

二是制定xx年《党委工作计划》《党建工作计划》《医院工作计划》，将党风廉政建设与业务工作同研究、同部署、同考核、同问责，做到“两手抓、两手硬”。

三是健全完善廉政风险防控体系建设。截至目前，全院共有59个科室完成了廉政风险防控排查，共排查出330个风险点，按照风险等级确定了对应的风险防控措施345条，对医院重点岗位可能出现的风险进行分析研判，对重点人员进行教育提醒。对与医院有业务往来的126家供应商签订“廉洁双向承诺书” ，构建亲清和谐院企关系。

65、具体问题：领导班子民主生活会辣味不足，没有起到红脸出汗、纯洁思想、推动工作的作用;党支部组织生活会不严肃，领导干部示范带头意识差，主动开展批评与自我批评意识不够;党费缴纳制度执行不规范，党员没有按月足额上交党费。党建基础工作不扎实，支部工作发展不平衡，热衷于表面工作，制度落实的标准和规范需进一步加强。

整改情况：一是院领导班子成员重新学习《民主生活会制度》，全面提高对开好领导干部民主生活会重要性的认识。

二是全体党员重新学习《组织生活会制度》，党员领导干部全面落实《党员领导干部双重组织生活制度》，并着重考核相关情况。

三是已开通手机党费收缴APP ，按月足额定时上缴党费。

四是开展党支部标准化规范化建设，对标xx年《党建目标工作责任状》，对不规范档案进行重新整理，对支部工作进行年中考核，已将考核结果运用在今年“两优-先” 的评选上。

66、具体问题：执行干部选用政策不严格。

整改情况：一是向上级部门递交了《XX医院关于内设机构及职数设置变动的请示》，根据市委编办批复，已解决超职数配备干部的问题。关于神经外科副主任XXX的编制问题，现已通过市卫健系统公立医院公开招聘方式解决，目前正在等待资格复审、面试阶段。

二是在执行干部任前公示时严格按公示时间为5个工作日执行。三是学习《党政“一把手"末位表态制度》《党政领导干部任职回避暂行规定》，进步规范党委会议的召开程序，提高对“三重一大”事项和决策性会议的监督管理。

67、具体问题：党委抓党风廉政工作以会议落实会议，没有针对医院工作实际制定相关实施方案和措施。

整改情况：结合医院实际制定出台了《xx年全面从严治党工作要点》《XX医院清廉医院建设实施方案》《XX医院开展专项整治工作的实施方案》《XX医院关于开展“我承诺你监督”医疗服务践诺活动实施方案》，为我院开展党风廉政建设奠定基础。

68、具体问题：领导干部对党风廉政建设重要性认识不足，对纪检工作存在排斥心理，不愿接受监督。

整改情况：新一届党委高度重视党风廉政建设工作，组织学习中央八项规定精神、《中国共产党党内监督条例》《中国共产党纪律处分条例》等，提高了各位班子成员对党风廉政建设重要性的认识。

69、具体问题：党员干部思想教育缺失，先锋模范作用发挥不好。

整改情况：通过开展清廉医院建设、专项整治工作、“我承诺你监督”医疗服务践诺活动等工作，全面提高党员领导干部职工的思想认识和大局意识。

70、具体问题：纪委执纪监督“宽松软”，警示教育开展形式单一 ， “四种形态” 运用不充分。问责不严不实，廉政防控机制不够完善，对重点岗位和关键环节没有做到全过程监督。加强党的纪律建设没有落到实处。党委研究重大事项纪委全程参与监督不够。纪检干部队伍力量薄弱，监督检查受到很大制约。

整改情况：一是以清廉医院建设为契机，通过讲授“廉”晨课、“廉” 党课，创新开展警示教育。充分发挥各党支部的战斗堡垒作用和纪检委员的作用，党支部、科室、职能主管部门、院纪委形成了四级联动监管体系。

二是健全完善廉政风险防控体系建设，院纪委协助修订完善医院重点部门和关键环节廉洁风险防控制度及措施，进步将监督前移。

三是加强党章党纪法规学习，强化日常监督，使党员领导干部进步提高政治站位。

四是院纪委书记参加医院党委会和院长办公会，保证事前、事中、事后全过程监督。

五是加强纪检队伍力量，7个在职党支部均配备纪检委员，充实纪检队伍力量。现已通过轮岗重新配备1名纪检干部。

71、具体问题：审计问题整改推进缓慢，存在纸上整改现象。

整改情况：根据XX审计X（X审X[xx]4号）《XX医院xx、x年度财务收支审计决定》对我院提出的四方面五条问题，成立了由分管院长牵头的工作专班，全面开展自查自纠，现已全部完成整改。自整改工作开展以来，各相关医院紧紧围绕反馈意见，针对整改中的难点、堵点问题，认真总结，倒查问题缺陷，反思问题根源，坚持阶段性整改与长期整改相结合，抓牢抓实整改工作，对已完成的整改任务，注重巩固成果，定期组织“回头看”，确保“不回流”；对长期坚持的整改任务，根据既定整改措施，强化跟踪督办，形成长效机制;对整改发现的新问题、新线索做到快速反应、迅速处理，确保标准不降，力度不减，质量不变，务求整改到位，以实实在在的整改成效进一步助推医院高质量发展。

来源：绩效评价专业知识