上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作（下）

第八章 社会责任

8.1 上市公司应当在追求经济效益、保护股东利益的同时，积极保护债权人和职工的合法权益，诚信对待供应商、客户和消费者，践行绿色发展理念，积极从事环境保护、社区建设等公益事业，从而促进公司本身与全社会的协调、和谐发展。

8.2 上市公司在经营活动中，应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则，遵守社会公德、商业道德，接受政府和社会公众的监督，不得依靠夸大宣传、虚假广告等不当方式牟利，不得通过贿赂、走私等非法活动牟取不正当利益，不得侵犯他人的商标权、专利权和著作权等知识产权，不得从事不正当竞争。

8.3 上市公司应当根据所处行业及自身经营特点，形成符合本公司实际的社会责任战略规划及工作机制。公司的社会责任战略规划至少应当包括公司的商业伦理准则、员工保障计划及职业发展支持计划、合理利用资源及有效保护环境的技术投入及研发计划、社会发展资助计划以及对社会责任规划进行落实管理及监督的机制安排等内容。

8.4 上市公司可以在年度社会责任报告中披露每股社会贡献值，即在公司为股东创造的基本每股收益的基础上，增加公司年内为国家创造的税收、向员工支付的工资、向银行等债权人给付的借款利息、公司对外捐赠额等为其他利益相关者创造的价值额，并扣除公司因环境污染等造成的其他社会成本，计算形成的公司为社会创造的每股增值额。

8.5 在本所上市的“上证公司治理板块”样本公司、境内外同时上市的公司及金融类公司，应当在年度报告披露的同时披露公司履行社会责任的报告（以下简称社会责任报告）。本所鼓励其他有条件的上市公司，在年度报告披露的同时披露社会责任报告等非财务报告。

公司披露社会责任报告的，董事会应当单独进行审议，并在本所网站披露。

8.6 上市公司可以根据自身特点拟定年度社会责任报告的具体内容，说明公司在促进社会、环境及生态、经济可持续发展等方面的工作。社会责任报告的内容至少应当包括：

（一）关于职工保护、环境污染、商品质量、社区关系等方面的社会责任制度的建设和执行情况；

（二）履行社会责任存在的问题和不足、与本指引存在的差距及其原因；

（三）改进措施和具体时间安排。

8.7 上市公司应当依据《公司法》和公司章程的规定，建立职工董事、职工监事选任制度，确保职工在公司治理中享有充分的权利；支持工会依法开展工作，对工资、福利、劳动安全卫生、社会保险等涉及职工切身利益的事项，通过职工代表大会、工会会议等民主形式听取职工的意见，关心和重视职工的合理需求。

8.8 上市公司应当将生态环保要求融入发展战略和公司治理过程，并根据自身生产经营特点，对环境的影响程度等实际情况，履行下列环境保护责任：

（一）遵守环境保护法律法规与行业标准；

（二）制订执行公司环境保护计划；

（三）高效使用能源、水资源、原材料等自然资源；

（四）合规处置污染物；

（五）建设运行有效的污染防治设施；

（六）足额缴纳环境保护相关税费；

（七）保障供应链环境安全；

（八）其他应当履行的环境保护责任事项。

8.9 上市公司可以根据自身实际情况，在公司年度社会责任报告中披露或者单独披露如下环境信息：

（一）公司环境保护方针、年度环境保护目标及成效；

（二）公司年度资源消耗总量；

（三）公司环保投资和环境技术开发情况；

（四）公司排放污染物种类、数量、浓度和去向；

（五）公司环保设施的建设和运行情况；

（六）公司在生产过程中产生的废物的处理、处置情况，废弃产品的回收、综合利用情况；

（七）与环保部门签订的改善环境行为的自愿协议；

（八）公司受到环保部门奖励的情况；

（九）企业自愿公开的其他环境信息。

从事火力发电、钢铁冶炼、水泥生产、电解铝、矿产开发等对环境影响较大行业的公司，应当披露前款第（一）至（七）项所列的环境信息，并应当重点说明公司在环保投资和环境技术开发方面的工作情况。

8.10 上市公司发生以下与环境保护相关的重大事件，且可能对其股票及其衍生品种价格产生较大影响的，应当及时披露事件情况及对公司经营以及利益相关者可能产生的影响：

（一）公司有新、改、扩建具有重大环境影响的建设项目等重大投资行为；

（二）公司因为环境违法违规被环保部门调查，或者受到重大行政处罚或刑事处罚，或者被有关人民政府或者政府部门决定限期治理或者停产、搬迁、关闭；

（三）公司由于环境问题涉及重大诉讼或者其主要资产被查封、扣押、冻结或者被抵押、质押；

（四）公司或者其主要子公司被国家环保部门列入重点排污单位；

（五）新公布的环境法律、法规、规章、行业政策可能对公司经营产生重大影响；

（六）可能对公司股票及其衍生品种交易价格产生较大影响的其他有关环境保护的重大事件。

8.11 上市公司应当定期指派专人检查环保政策的实施情况，对不符合公司环境保护政策的行为应当予以纠正，并采取相应补救措施。

公司出现重大环境污染事故时，应当及时披露环境污染的产生原因、对公司业绩的影响、环境污染的影响情况、公司拟采取的整改措施等。

8.12 上市公司或者其主要子公司属于环境保护部门公布的重点排污单位的，应当在环保部门公布名单后及时披露下列信息：

（一）公司污染物的名称、排放方式、排放浓度和总量、超标、超总量情况；

（二）公司环保设施的建设和运行情况；

（三）公司环境污染事故应急预案；

（四）公司为减少污染物排放所采取的措施及今后的工作安排。

公司不得以商业秘密为由，拒绝公开前款所列的环境信息。

公司在报告期内以临时报告的形式披露环境信息内容的，应当说明后续进展或者变化情况。如相关事项已在临时报告披露且后续实施无进展或者变化的，仅需披露该事项概述，并提供临时报告披露网站的相关查询索引。

8.13 上市公司应当根据自身生产经营模式，履行下列生产及产品安全保障责任：

（一）遵守产品安全法律法规与行业标准；

（二）建立安全可靠的生产环境和生产流程；

（三）建立产品质量安全保障机制与产品安全事故应急方案；

（四）其他应当履行的生产与产品安全责任。

8.14 上市公司应当根据员工构成情况，履行下列员工权益保障责任：

（一）建立员工聘用解雇、薪酬福利、社会保险、工作时间等管理制度及违规处理措施；

（二）建立防范职业性危害的工作环境与配套安全措施；

（三）开展必要的员工知识和职业技能培训；

（四）其他应当履行的员工权益保护责任。

8.15 上市公司应当严格遵守科学伦理规范，尊重科学精神，恪守应有的价值观念、社会责任和行为规范，发挥科学技术的正面效应。

公司应当避免研究、开发和使用危害自然环境、生命健康、公共安全、伦理道德的科学技术，不得从事侵犯个人基本权利或者损害社会公共利益的研发和经营活动。

公司在生命科学、人工智能、信息技术、生态环境、新材料等科技创新领域开发或者使用创新技术的，应当遵循审慎和稳健原则，充分评估其潜在影响及可靠性。

第九章 附则

9.1 本指引第1.2条所规定的相关主体违反本指引的，本所按照《股票上市规则》和《上海证券交易所纪律处分和监管措施实施办法》等相关规定对其采取监管措施或者予以纪律处分。

9.2 本指引由本所负责解释。

9.3 本指引自发布之日起施行。

附件：1．董事声明及承诺书

2．监事声明及承诺书

3．高级管理人员声明及承诺书

4．独立董事候选人声明

5．独立董事提名人声明

6．上市公司独立董事履历表

附件1

董事声明及承诺书

第一部分  声明

一、基本情况

1.上市公司名称：

2.上市公司股票简称： 股票代码：

3.本人姓名：职务：

4.别名：

5.曾用名：

6.出生日期：

7.住址：

8.国籍：

9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：

10.专业资格（如适用）：

11.身份证号码：

12.护照号码（如适用）：

13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：

配偶：

父母：

子女及其配偶：

14.最近五年的工作经历：

二、是否有配偶、父母、年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？

是□否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？

是□否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□否□

如是，请详细说明。

五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任？

是□否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任？

是□否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产、内幕交易、操纵证券、期货交易价格或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚或者正在处于有关诉讼程序中？是否曾因犯罪被剥夺政治权利？

是□否□

如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《中华人民共和国证券法》《证券市场禁入规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚？

是□否□

如是，请详细说明。

九、是否存在《中华人民共和国公司法》《中华人民共和国公务员法》等法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定的不得担任公司董事的其他情形？

是□否□

如是，请详细说明。

十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、行政法规而受到刑事、行政处罚？

是□否□

如是，请详细说明。

十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序？是否曾因违反证券交易所相关规定受到纪律处分？

是□否□

如是，请详细说明。

十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品种？

是□否□

如是，请详细说明。

十三、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项以外的其他利益？

是□否□

如是，请详细说明。

十四、是否已明确知悉作为上市公司的董事，就公司向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，将被追究刑事责任？

是□  否□

十五、是否已明确知悉作为上市公司的董事，违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害上市公司利益的。

是□  否□

十六、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准确性？

是□否□

如是，请详细说明。

本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的董事。

声明人（签名）：

日  期：

此项声明于 年 月 日在（地点）作出。

见证律师：

日期：

第二部分  承诺

本人（正楷体）向上海证券交易所承诺：

一、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤勉义务；

二、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关要求；

三、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《上海证券交易所股票上市规则》和上海证券交易所的其他规定；

四、本人在履行上市公司董事的职责时，将遵守并促使本公司和本人的授权人遵守《公司章程》；

五、本人接受上海证券交易所的监管，包括及时、如实地答复上海证券交易所向本人提出的任何问题，及时提供《上海证券交易所股票上市规则》《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》等规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或者副本，并出席本人被要求出席的任何会议；

六、本人授权上海证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告；

七、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任；

八、本人在执行职务过程中，如果与上海证券交易所发生争议提起诉讼时，由上海证券交易所住所地法院管辖。

承诺人（签名）：  

日    期：

此项承诺于 年 月 日在（地点）的作出。

见证律师：

日期：

第三部分  补充信息

一、基本情况

1.军官证号码（如适用）：

2.士兵证号码（如适用）：

3.其他证件号码（如适用）：

4.性别：民族：

5.政治面貌：

6.Email：

7.移动电话：

8.备用电话：

9.社会关系：

姓名	身份证件类型	身份证件号码	关系	工作单位	联系电话	是否拥有哪些国家或者地区的长期居留权

10.控制的法人

全称	统一社会信用代码/社会组织机构代码

11.教育情况：

最高学历：

学位：

专业：

学习开始日期	学习结束日期	毕业院校	专业	海外教育

12.工作经历：

当前任职开始日期：

上任伊始原定任职结束日期：

实际离职日期：

上市公司职务：

社会职务：

工作开始日期	工作结束日期	工作单位	职位	海外工作

二、A股账户信息

股东账号	开户身份证件类型	开户身份证件号码	开户名称	一码通号码	限售比例/额度	数据来源	账号状态
					-	-	-
					-	-	-

说明：

1.董事、监事、高级管理人员应当按照《上海证券交易所股票上市规则》《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》的规定向本所呈报声明及承诺书。

2.请回答所有的问题，若回答问题的空格不够填写，请另附纸张填写，并装订在后。

3.未真实、完整、准确、及时地填写声明部分和承诺部分，或者未遵守承诺的，则属违反《上海证券交易所股票上市规则》的情形，本所将根据《上海证券交易所股票上市规则》予以相应惩戒。

4.若对填写事项有疑问，请咨询本所或者律师。

附件2

监事声明及承诺书

第一部分  声  明

一、基本情况

1.上市公司名称：

2.上市公司股票简称：股票代码：

3.本人姓名：职务：

4.别名：

5.曾用名：

6.出生日期：

7.住址：

8.国籍：

9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：

10.专业资格（如适用）：

11.身份证号码：

12.护照号码（如适用）：

13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：

配偶：

父母：

子女及其配偶：

14．最近五年的工作经历：

二、是否有配偶、父母、年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？

是□否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？

是□否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□否□

如是，请详细说明。

五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任？

是□否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任？

是□否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产、内幕交易、操纵证券、期货交易价格或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚或者正在处于有关诉讼程序中？是否曾因犯罪被剥夺政治权利？

是□否□

如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《中华人民共和国证券法》《证券市场禁入规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚？

是□否□

如是，请详细说明。

九、是否存在《中华人民共和国公司法》《中华人民共和国公务员法》等法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定的不得担任公司监事的其他情形？

是□否□

如是，请详细说明。

十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、行政法规而受到刑事、行政处罚？

是□否□

如是，请详细说明。

十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序？是否曾因违反证券交易所相关规定受到纪律处分？

是□否□

如是，请详细说明。

十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品种？

是□否□

如是，请详细说明。

十三、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项以外的其他利益？

是□否□

如是，请详细说明。

十四、是否已明确知悉作为上市公司的监事，就公司向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，将被追究刑事责任？

是□  否□

十五、是否已明确知悉作为上市公司的监事，违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害上市公司利益的。

是□  否□

十六、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准确性？

是□否□

如是，请详细说明。

本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的监事。

声明人（签名）：

日    期：

此项声明于 年 月 日在（地点）作出。

见证律师：

日期：

第二部分  承诺

本人（正楷体）向上海证券交易所承诺：

一、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤勉义务；

二、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关要求；

三、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《上海证券交易所股票上市规则》和上海证券交易所的其他规定；

四、本人在履行上市公司监事的职责时，将遵守并促使本公司及其董事和高级管理人员遵守《公司章程》；

五、本人在履行上市公司监事的职责时，将监督本公司董事和高级管理人员认真履行职责并严格遵守在《董事（高级管理人员）声明及承诺书》中作出的承诺；

六、本人接受上海证券交易所的监管，包括及时、如实地答复上海证券交易所向本人提出的任何问题，并促使本公司董事和高级管理人员及时提供《上海证券交易所股票上市规则》《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》等规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议；

七、本人授权上海证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告；

八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任；

九、本人在执行职务过程中，如果与上海证券交易所发生争议提起诉讼时，由上海证券交易所住所地法院管辖。

承诺人（签名）：

日    期：

此项承诺于 年 月 日在（地点）的作出。

见证律师：

日期：

第三部分  补充信息

一、基本情况

1.军官证号码（如适用）：

2.士兵证号码（如适用）：

3.其他证件号码（如适用）：

4.性别：民族：

5.政治面貌：

6.Email：

7.移动电话：

8.备用电话：

9.社会关系：

姓名	身份证件类型	身份证件号码	关系	工作单位	联系电话	是否拥有哪些国家或者地区的长期居留权

10.控制的法人

全称	统一社会信用代码/社会组织机构代码

11.教育情况：

最高学历：

学位：

专业：

学习开始日期	学习结束日期	毕业院校	专业	海外教育

12.工作经历：

当前任职开始日期：

上任伊始原定任职结束日期：

实际离职日期：

上市公司职务：

社会职务：

工作开始日期	工作结束日期	工作单位	职位	海外工作

二、A股账户信息

股东账号	开户身份证件类型	开户身份证件号码	开户名称	一码通号码	限售比例/额度	数据来源	账号状态
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说明：

1.董事、监事、高级管理人员应当按照《上海证券交易所股票上市规则》《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》的规定向本所呈报声明及承诺书。

2.请回答所有的问题，若回答问题的空格不够填写，请另附纸张填写，并装订在后。

3.未真实、完整、准确、及时地填写声明部分和承诺部分，或者未遵守承诺的，则属违反《上海证券交易所股票上市规则》的情形，本所将根据《上海证券交易所股票上市规则》予以相应惩戒。

4.若对填写事项有疑问，请咨询本所或者律师。

附件3

高级管理人员声明及承诺书

第一部分  声  明

一、基本情况

1.上市公司名称：

2.上市公司股票简称：股票代码：

3.本人姓名：职务：

4.别名：

5.曾用名：

6.出生日期：

7.住址：

8.国籍：

9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：

10.专业资格（如适用）：

11.身份证号码：

12.护照号码（如适用）：

13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：

配偶：

父母：

子女及其配偶：

14．最近五年的工作经历：

二、是否有配偶、父母、年满18周岁具有民事行为能力的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级管理人员？

是□否□

如是，请详细说明。

三、是否在其他公司任职？

是□否□

如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？

是□否□

如是，请详细说明。

五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责任？

是□否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任？

是□否□

如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。

七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序被判处刑罚或者正在处于有关诉讼程序中？是否曾因犯罪被剥夺政治权利？

是□否□

如是，请详细说明。

八、是否曾因违反《中华人民共和国证券法》《证券市场禁入规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政处罚？

是□否□

如是，请详细说明。

九、是否存在《中华人民共和国公司法》《中华人民共和国公务员法》等法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定的不得担任公司高级管理人员的其他情形？

是□否□

如是，请详细说明。

十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、行政法规而受到刑事、行政处罚？

是□否□

如是，请详细说明。

十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、行政法规、部门规章的规定正受到中国证监会的调查或者涉及有关行政程序？是否曾因违反证券交易所相关规定而受到纪律处分？

是□否□

如是，请详细说明。

十二、您及您的配偶、父母、子女及其配偶是否持有本公司股票及其衍生品种？

是□否□

如是，请详细说明。

十三、过去或者现在是否在上市公司或其控股子公司拥有除前项以外的其他利益？

是□否□

如是，请详细说明。

十四、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，就公司向股东和社会公众提供虚假或者隐瞒重要事实的财务会计报告，或者对依法应当披露的其他重要信息不按照规定披露，严重损害股东或者其他人利益，或者有其他严重情节的，对其负有直接责任的主管人员和其他直接责任人员，将被追究刑事责任？

是□  否□

十五、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，违背对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下列行为之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责任：

（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服务或者其他资产的；

（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商品、服务或者其他资产的；

（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；

（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；

（六）采用其他方式损害上市公司利益的。

是□  否□

十六、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或者准确性？

是□否□

如是，请详细说明。

本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的高级管理人员。

声明人（签名）：

日    期：

此项声明于 年 月 日在（地点）作出。

见证律师：

日期：

第二部分  承诺

本人（正楷体）向上海证券交易所承诺：

一、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守国家法律、法规和规章等有关规定，履行忠实义务和勤勉义务；

二、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的部门规章、规范性文件等有关要求；

三、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《上海证券交易所股票上市规则》和上海证券交易所发布的其他规定；

四、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将遵守并促使本公司遵守《公司章程》；

五、本人在履行上市公司高级管理人员的职责时，将及时向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品种交易价格产生较大影响的事项和《上海证券交易所股票上市规则》规定的其他重大事项；

六、本人接受上海证券交易所的监管，包括及时、如实地答复上海证券交易所向本人提出的任何问题，提供《上海证券交易所股票上市规则》《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》等规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本，并出席本人被要求出席的会议；

七、本人授权上海证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告；

八、本人如违反上述承诺，愿意承担由此引起的一切法律责任；

九、本人在执行职务过程中，如果与上海证券交易所发生争议提起诉讼时，由上海证券交易所住所地法院管辖。

承诺人（签名）：     

日  期：

此项承诺于年月日在（地点）的作出。

见证律师：

日期：

第三部分  补充信息

一、基本情况

1.军官证号码（如适用）：

2.士兵证号码（如适用）：

3.其他证件号码（如适用）：

4.性别：民族：

5.政治面貌：

6.Email：

7.移动电话：

8.备用电话：

9.社会关系：

姓名	身份证件类型	身份证件号码	关系	工作单位	联系电话	是否拥有哪些国家或者地区的长期居留权

10.控制的法人

全称	统一社会信用代码/社会组织机构代码

11.教育情况：

最高学历：

学位：

专业：

学习开始日期	学习结束日期	毕业院校	专业	海外教育

12.工作经历：

当前任职开始日期：

上任伊始原定任职结束日期：

实际离职日期：

上市公司职务：

社会职务：

工作开始日期	工作结束日期	工作单位	职位	海外工作

二、A股账户信息

股东账号	开户身份证件类型	开户身份证件号码	开户名称	一码通号码	限售比例/额度	数据来源	账号状态
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说明：

1.董事、监事、高级管理人员应当按照《上海证券交易所股票上市规则》《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》的规定向本所呈报声明及承诺书。

2.请回答所有的问题，若回答问题的空格不够填写，请另附纸张填写，并装订在后。

3.未真实、完整、准确、及时地填写声明部分和承诺部分，或者未遵守承诺的，则属违反《上海证券交易所股票上市规则》的情形，本所将根据《上海证券交易所股票上市规则》予以相应惩戒。

4.若对填写事项有疑问，请咨询本所或者律师。

附件4

独立董事候选人声明

本人XXX，已充分了解并同意由提名人XXXX提名为XXXX股份有限公司第XX届董事会独立董事候选人。本人公开声明，本人具备独立董事任职资格，保证不存在任何影响本人担任XXXX股份有限公司独立董事独立性的关系，具体声明如下：

一、本人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、部门规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。

二、本人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：

（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；

（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；

（三）中国证监会《上市公司独立董事规则》的相关规定；

（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如适用）；

（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定（如适用）；

（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定（如适用）；

（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的相关规定（如适用）；

（八）中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》等的相关规定（如适用）；

（九）中国银保监会《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事管理办法》等的相关规定（如适用）；

（十）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。

三、本人具备独立性，不属于下列情形：

（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属和主要社会关系（直系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；

（二）直接或者间接持有上市公司已发行股份1%以上或者是上市公司前十名股东中的自然人股东及其直系亲属；

（三）在直接或者间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；

（四）在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员；

（五）为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；

（六）在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担任董事、监事或者高级管理人员；

（七）最近十二个月内曾经具有前六项所列举情形的人员；

（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。

四、本人无下列不良纪录：

（一）最近三十六个月曾被中国证监会行政处罚；

（二）处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间；

（三）最近三十六个月曾受证券交易所公开谴责或者2次以上通报批评；

（四）曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席董事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上；

（五）曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。

五、包括XXXX股份有限公司在内，本人兼任独立董事的境内外上市公司数量未超过五家；本人在XXXX股份有限公司连续任职未超过六年。

六、本人具备较丰富的会计专业知识和经验，并至少具备注册会计师，会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位，经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有5年以上全职工作经验等三类资格之一（本条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。

本人已经根据上海证券交易所《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》对本人的独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。

本人完全清楚独立董事的职责，保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本声明确认本人的任职资格和独立性。

本人承诺：在担任XXXX股份有限公司独立董事期间，将遵守法律法规、中国证监会发布的规章、规定、通知以及上海证券交易所业务规则的要求，接受上海证券交易所的监管，确保有足够的时间和精力履行职责，作出独立判断，不受公司主要股东、实际控制人或其他与公司存在利害关系的单位或个人的影响。  

本人承诺：如本人任职后出现不符合独立董事任职资格情形的，本人将根据相关规定辞去独立董事职务。

特此声明。

声明人：

年  月  日

附件5

独立董事提名人声明

提名人XXXX，现提名XXX为XXXX股份有限公司第XX届董事会独立董事候选人，并已充分了解被提名人职业专长、教育背景、工作经历、兼任职务等情况。被提名人已书面同意出任XXXX股份有限公司第XX届董事会独立董事候选人（参见该独立董事候选人声明）。提名人认为，被提名人具备独立董事任职资格，与XXXX股份有限公司之间不存在任何影响其独立性的关系，具体声明如下：

一、被提名人具备上市公司运作的基本知识，熟悉相关法律、行政法规、规章及其他规范性文件，具有五年以上法律、经济、会计、财务、管理或者其他履行独立董事职责所必需的工作经验。

二、被提名人任职资格符合下列法律、行政法规和部门规章的要求：

（一）《中华人民共和国公司法》关于董事任职资格的规定；

（二）《中华人民共和国公务员法》关于公务员兼任职务的规定（如适用）；

（三）中国证监会《上市公司独立董事规则》的相关规定；

（四）中共中央纪委、中共中央组织部《关于规范中管干部辞去公职或者退（离）休后担任上市公司、基金管理公司独立董事、独立监事的通知》的规定（如适用）；

（五）中共中央组织部《关于进一步规范党政领导干部在企业兼职（任职）问题的意见》的相关规定（如适用）；

（六）中共中央纪委、教育部、监察部《关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见》的相关规定（如适用）；

（七）中国人民银行《股份制商业银行独立董事和外部监事制度指引》等的相关规定（如适用）；

（八）中国证监会《证券公司董事、监事和高级管理人员任职资格监管办法》等的相关规定（如适用）；

（九）中国银保监会《银行业金融机构董事（理事）和高级管理人员任职资格管理办法》《保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定》《保险机构独立董事管理办法》等的相关规定（如适用）；

（十）其他法律法规、部门规章、规范性文件和上海证券交易所规定的情形。

三、被提名人具备独立性，不属于下列情形：

（一）在上市公司或者其附属企业任职的人员及其直系亲属和主要社会关系（直系亲属是指配偶、父母、子女等；主要社会关系是指兄弟姐妹、岳父母、儿媳女婿、兄弟姐妹的配偶、配偶的兄弟姐妹等）；

（二）直接或者间接持有上市公司已发行股份1%以上或者是上市公司前十名股东中的自然人股东及其直系亲属；

（三）在直接或者间接持有上市公司已发行股份5%以上的股东单位或者在上市公司前五名股东单位任职的人员及其直系亲属；

（四）在上市公司实际控制人及其附属企业任职的人员；

（五）为上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业提供财务、法律、咨询等服务的人员，包括提供服务的中介机构的项目组全体人员、各级复核人员、在报告上签字的人员、合伙人及主要负责人；

（六）在与上市公司及其控股股东或者其各自的附属企业具有重大业务往来的单位担任董事、监事或者高级管理人员，或者在该业务往来单位的控股股东单位担任董事、监事或者高级管理人员；

（七）最近十二个月内曾经具有前六项所列举情形的人员；

（八）其他上海证券交易所认定不具备独立性的情形。

四、独立董事候选人无下列不良纪录：

（一）最近三十六个月曾被中国证监会行政处罚或者司法机关刑事处罚的；

（二）处于被证券交易所公开认定为不适合担任上市公司董事的期间；

（三）最近三十六个月曾受证券交易所公开谴责或者2次以上通报批评；

（四）曾任职独立董事期间，连续两次未出席董事会会议，或者未亲自出席董事会会议的次数占当年董事会会议次数三分之一以上；

（五）曾任职独立董事期间，发表的独立意见明显与事实不符。

五、包括XXXX股份有限公司在内，被提名人兼任独立董事的境内外上市公司数量未超过五家，被提名人在XXXX股份有限公司连续任职未超过六年。

六、被提名人具备较丰富的会计专业知识和经验，会计、审计或者财务管理专业的高级职称、副教授及以上职称或者博士学位，经济管理方面高级职称，且在会计、审计或者财务管理等专业岗位有5年以上全职工作经验等三类资格之一。（本条适用于以会计专业人士身份被提名为独立董事候选人的情形，请具体选择符合何种资格）。

本提名人已经根据《上海证券交易所上市公司自律监管指引第1号——规范运作》对独立董事候选人任职资格进行核实并确认符合要求。

本提名人保证上述声明真实、完整和准确，不存在任何虚假陈述或误导成分，本提名人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

特此声明。

提名人：

（盖章）

年  月  日

附件6

上市公司独立董事履历表

上市公司名称

上市公司代码

一、个人情况

姓名

曾用名

照 片

性别

民族

出生时间

政治面貌

身份证号

护照号码

电子邮件

移动电话

工作单位

单位邮编

单位电话

通讯地址

邮政编码

是否属会计专业人士

会计专业资格证书

证书号码

其他专业技术资格或者职称

资格或者职称证书

证书号码

本人专长

是否曾受处罚

是否具有其他国家或者地区居留权

二、社会关系

与本人关系

配偶

父亲

母亲

子女

兄弟姐妹

姓名

身份证号

联系电话

工作单位

持股情况

持股数量

三、教育背景

学习期间

学校

专业

学历

学位

四、工作经历

工作期间

工作单位

职位

职业领域

五、专业培训

培训期间

培训单位

培训证书

培训内容

六、独立董事兼职情况

任职期间

公司名称

公司代码

七、其他情况

1、本次担任上市公司独立董事的薪酬： 2、本人是否拥有担任董事公司股票及其衍生品种及持有数量（如是）： 3、本人在该上市公司及其附属公司中，过去或现在是否具有除前述1、2条以外的任何利益： 4、本人担任该上市公司的独立董事的提名人为： 5、本人其他可能有助于或者不利于本次独立董事任职的情况：

八、承诺

本人（请以正楷体填写姓名）郑重声明，本履历表内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据本履历表所提供的资料，确定本人是否适宜担任该上市公司的独立董事。                                           签字：                                           时间：

《上市公司独立董事履历表》填写说明

独立董事应认真参阅本填写说明填写履历表各项内容，保证填写内容真实、准确、完整，如有不适用或者不存在的情况，请填写“不适用”或者“无”。

一、基本简况

1、“是否会计专业人士”项：如是，需注明属于“会计学专业副教授（教授）、会计学博士、高级会计师、注册会计师”中的具体项目，可填写多项。

2、“本人专长”项：请说明有助于本人履行独立董事职务的专长情况，包括在专业领域获得的奖励、发表的著作等取得的成就情况。

3、“是否曾受处罚”项：如是，填写本人曾受到的各种行政处罚、刑事处罚；

4、“是否具有其它国家或者地区居留权”项：如是，需注明具有居留权的所在国或者地区。

二、社会关系

1、“子女”、“兄弟姐妹”项：有多位子女或者多位兄弟姐妹的，可在相应栏目列明序号分别填写。

2、“持股情况”项，应填写本人的社会关系人员是否持有本人担任独立董事职务的上市公司的股票，兄弟姐妹可不填写。

三、教育背景

请从中学开始填写各项内容。

四、工作经历

请填写最近十年工作经历，“职业领域”项请填写本人日常工作职责所处的领域。

五、独立董事兼职情况

请填写本人在境内、外上市公司兼任独立董事情况。

来源：上海证券交易所